Ernährung, Sport und Schlaf

Depressionen gehören weltweit zu den häufigsten Erkrankungen. Neben den klassischen pharmakologischen Therapieverfahren stehen vermehrt auch Lifestyle-Verfahren im Fokus des therapeutischen Armamentariums. Sport und die Behandlung einer Insomnie zeigen einen günstigen Einfluss, wohingegen der Stellenwert der Ernährung noch nicht abschliessend geklärt ist.

Depressionen gehören weltweit zu den häufigsten Erkrankungen. Gemäss den Prognosen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wird sie im Jahr 2030 an erster Stelle stehen [1]. Die Erkrankung wird nach dem aktuell geltenden Diagnosesystem in die Schweregrade leicht, mittelgradig und schwer eingeteilt, wobei die Erkrankung schwereren Grades die intensivste – zum Teil auch stationäre –  Therapie benötigt. Entsprechend dem biopsychosozialen Ansatz stehen hierfür diverse, evidenzbasierte psychotherapeutische und pharmakotherapeutische Verfahren zur Verfügung, die meist in einem multimodalen Ansatz angewendet werden. Auch wenn mit diesem breiten therapeutischen Ansatz vielen Patienten geholfen und eine Remission erzielt werden kann, so kommt es doch bei bis zu 30% zu einem ungenügenden Ansprechen auf die Behandlung. Hierbei stellt sich die Frage, ob neben den klassischen Verfahren auch neuere Ansätze, die aus den sogenannten Lifestyle-Verfahren abgeleitet werden, zur Verbesserung des therapeutischen Armamentariums beitragen können. Im Folgenden sollen deshalb die Aspekte Ernährung, Sport und Schlaf beleuchtet werden.

Depression und Ernährung

Patienten mit Depression als Stress-assoziierter Erkrankung haben im Vergleich zu Gesunden eine höhere Morbidität und ein deutlich erhöhtes Risiko für ein metabolisches Syndrom [2]. Zudem zeigen viele prospektive Studien, dass das Vorliegen einer Depression das Outcome einer kardiovaskulären Erkrankung ungünstig beeinflusst [3] (Tab. 1). 

Zu den Gründen für o.g. Beobachtungen existieren einige Hypo­thesen:

• Pathophysiologische Veränderungen, die durch die Depression bedingt sind: Eine überaktive Stressachsenaktivität (hypothalamisch-hypophysäre-adrenokortikale Achse, HPA-Achse), eine autonome Dysfunktion einhergehend mit oxidativem Stress und endothelialer Dysfunktion oder Veränderungen in inflammatorischen Regelkreisen dürften wichtige Faktoren darstellen.
• Die durch Depression bedingten Verhaltensänderungen wie Inaktivität, ungünstige Ernährung und Suchtmittelkonsum (Tabak und Alkohol) verstärken diese ungünstigen Faktoren.
• Psychopharmakologische Medikation kann ein metabolisches Syndrom fördern. Deshalb sollte in den psychopharmakologischen Therapien darauf geachtet werden, dass möglichst gewichtsneutrale Medikamente zum Einsatz kommen.

Konträr zur Erkenntnis, dass die genannten Veränderungen im Rahmen der Depression Risikofaktoren für ein kardiovaskuläres Leiden darstellen, wiesen umgekehrt einige Studien darauf hin, dass eine mediterrane Diät mit viel Gemüse, Früchten, Fisch und ungesättigten Fettsäuren (Olivenöl), aber wenig rotem Fleisch und gesättigten Fetten zu einem verminderten Depressionsrisiko beitragen kann [4]. Inwieweit diese Assoziation pathophysiologisch erklärt werden kann, ist unklar. Neuere Befunde deuten darauf hin, dass allenfalls das Darm-Mikrobiom ein Mediator sein und einen Einfluss auf die Entwicklung psychischer Symptome wie Angst und Depression haben könnte [5]. Die aktuelle Forschung geht der Frage nach, welche Mechanismen hier eine Rolle spielen, und zur Depressionsentstehung beitragen könnten wie z.B. inflammatorische oder Stressachsenregulation [6]. Ob sich daraus über eine Ernährungsempfehlung hinausgehende therapeutische Ansätze entwickeln lassen, ist offen.

Depression und Sport

Im Gegensatz zur Ernährung haben Empfehlungen zu körperlicher Aktivität bereits Eingang in Behandlungsempfehlungen gefunden [7]. Das Interesse, Sport respektive kontrollierte körperliche Aktivität in das standardisierte Therapierepertoire von Depressionen aufzunehmen, begründet sich auf folgenden Faktoren: den Erkenntnissen zur Morbidität und metabolischen Risiken, die durch die Depression entstehen, den depressionsbedingten Verhaltensänderungen (Inaktivität und Motivationsmangel) und dem Bedarf nach zusätzlichen Therapieoptionen angesichts des mangelhaften medikamentösen Therapieansprechens von maximal 30% [8].

In ersten kontrollierten Studien konnte gezeigt werden, dass ein Sportausdauerprogramm eine dosisabhängige, antidepressive Wirkung haben kann [9]. Der Grossteil der nachfolgend durchgeführten Studien zur Wirksamkeit von Sportinterventionen stützt sich auf Studien mit ambulanten Patienten und leichter bis mittelschwerer depressiver Symptomatik. Sie zeigten unterschiedliche Effektstärken, jedoch mit einem deutlichen Überwiegen zugunsten von Sportinterventionen im Vergleich zur Placebogruppe, Gruppe ohne Behandlung und Gruppe mit standardisierter regulärer Behandlung depressiver Patienten [10]. Bei der Subanalyse von Studien mit einer Placebo-Intervention und hohen methodischen Standards fanden sich zwar deutlich kleinere Effektstärken, sie blieben aber trotzdem klinisch bedeutsam [11]. Aktuell wird gemäss den Studienprotokollen als Mindestdosis ein Trainingsprogramm von ≥45 Minuten dreimal pro Woche im aeroben Pulsbereich (50–80% des Maximalpulses) für 10–12 Wochen empfohlen, wobei bei schwereren Erkrankungen zusätzlich ein gezieltes Motivationsförderungsprogramm mit implementiert werden muss. Bereits nach vier Wochen konnte dabei eine positive Wirkung gezeigt werden [12]. Im Hinblick auf die oben erwähnten Zusammenhänge zwischen Depression und Ernährung wurde zudem gezeigt, dass ein Training über mehrere Wochen das metabolische Syndrom bei stationär behandelten Depressionen positiv beeinflussen konnte [13].

Kognitive Einbussen bei Depression

Eine Besonderheit bei Depressionen sind kognitive Einbussen, die zwar potenziell reversibel sind, jedoch mit den gängigen psycho- oder pharmakotherapeutische Interventionen als schwierig behandelbar erscheinen [14]. Dazu gehören insbesondere Beeinträchtigungen von Aufmerksamkeit, Exekutiv-Funktionen und Gedächtnisleistungen [15].

Da (1.) bei Gesunden in bildgebenden Verfahren nachgewiesen wurde, dass Menschen ohne regelmässiges körperliches Training mehr Hirnregionen aktivieren müssen, um die gleiche kognitive Leistung zu erbringen als körperlich trainierte Personen, und (2.) bereits bei Demenzerkrankungen protektive Effekte von regelmässiger körperlicher Aktivität auf kognitive Funktionen nachgewiesen wurden, liegt es nahe, körperliche Aktivität bei Depressiven insbesondere auf ihre kognitiven Effekte zu untersuchen [16]. Erste Studien konnten nachweisen, dass bei mittelgradig depressiven Patienten mit subjektiver kognitiver Beeinträchtigung ein Ausdauertraining über eine standardisierte Behandlungsdauer von zwölf Wochen eine signifikante Verbesserung von kognitiven Funktionen bewirken konnte [17]. Unsere eigenen Untersuchungen bei mittelschwer bis schwer depressiven, stationären und multimodal behandelten Patienten konnten eine Verbesserung der Aufmerksamkeit sowie des Arbeitsgedächtnisses durch ein zusätzliches Ausdauertraining über sechs Wochen nachweisen [18]. Weitergehende Studien sollten diese Resultate replizieren und hoffentlich zu einer besseren evidenzbasierten Grundlage für die Behandlungsempfehlungen von Sport bei depressiven Patienten mit kognitiven Funktionseinbussen führen.

Psychologische, neurobiologische und immunologische Mechanismen

Als psychologische Wirkfaktoren von Sport werden eine verbesserte Körperwahrnehmung, eine Zunahme von Selbstvertrauen und Selbstwirksamkeit einhergehend mit einer verbesserten Affektregulation angesehen. Daneben werden diverse Verbesserungen neurobiologischer Mechanismen zu den Effekten von Sport auf Depression diskutiert (Tab. 2). So ist die Beeinflussung der neuroendo­krinen Regulation, d.h. der HPA-Achsen Regulation seit einigen Dekaden gut belegt [19]. Bei gesunden Menschen wurde eine Beeinflussung der HPA-Achse durch regelmässigen Sport nachgewiesen: So zeigten Marathonläufer eine Phasenvorverlagerung in der HPA-Achse mit früherem morgendlichen Anstieg von Cortisol, wobei der 24-h-Rhythmus im Vergleich zur Gruppe ohne Training keinen Unterschied zeigte [20]. Auch wenn sich bei Hochleistungssportlern ein relativer Cortisolanstieg zeigt, so scheint das Cortisol bei trainierten Menschen rascher in das inaktive Cortison umgewandelt zu werden als bei untrainierten, was einen protektiven Effekt bezüglich der Entstehung von depressiven Episoden haben soll [21]. In ersten, kleineren Studien, welche die im Vergleich zu einfachen Plasmaspiegelbestimmungen aussagekräftigere HPA-Achsen-Funktionstests wie die Cortisol-Aufwach-Reaktion (CAR) verwendeten, konnte bei depressiven Patienten ebenfalls eine günstige Beeinflussung der HPA-Achsen Regulation nachgewiesen werden [22].

Ein weiterer Mechanismus, der mit der Depression in Zusammenhang gebracht wird, ist die Neurogenese, die durch den «brain-derived neurotrophic factor» (BDNF) als klinisch messbarem Biomarker reflektiert wird [23]. In präklinischen Modellen konnte gezeigt werden, dass die hippokampale Neurogenese durch regelmässige körperliche Aktivität aktiviert werden kann [24]. Wahrscheinlich werden diese Effekte teilweise über BDNF vermittelt, jedoch fehlen bis heute beim Menschen eindeutigen Belege [25].

Einige Studien deuten zudem darauf hin, dass durch Sport auch eine Reduktion von neurotoxischen Substanzen und damit von oxidativem Stress bei Depression bewirkt werden könnte [26,27]. Schliesslich wird in neueren Hypothesen postuliert, dass auch immunologische Mechanismen mit Depression verknüpft sein sollen und Sportinterventionen diese günstig beeinflussen könnten [28]. So wurde kürzlich TNFα als pro-inflammatorisches Zytokin identifiziert, das für das therapeutische Ansprechen einer Sport­intervention bei Depressiven prädiktiv war [29].

Depression und Schlaf

Insomniebeschwerden gehören zu den Leitsymptomen bei Depressionen. Die Schlafveränderungen lassen sich in der Polysomnographie darstellen und beinhalten charakteristischerweise bei mittelgradig bis schwer depressiven Patienten eine Verminderung an Tiefschlaf und charakteristische Veränderungen des Rapid Eye Movement (REM-) Schlafes mit Vorverlagerung in die erste Nachthälfte und einer erhöhten Anzahl Augenbewegungen im REM-Schlaf (sog. REM-Dichte). Bei einer erfolgreichen Behandlung einer Depression remittieren diese Schlafveränderungen; persistieren sie jedoch, sind sie ein Prädiktor für ein erneutes Auftreten einer depressiven Episode [30]. Insomnie ist somit nicht nur ein Symptom, sondern auch ein Prädiktor für das Auftreten einer Depression [31]. Das Einhalten eines regelmässigen Tag-Nacht-Rhythmus ist deshalb ein wichtiger Bestandteil sowohl in der Prophylaxe als auch in der Behandlung einer Depression. Persistieren Schlafstörungen bei depressiven Patienten sollten diese im Sinne der Rezidivprophylaxe intensiv behandelt werden. Neben psycho- und pharmakotherapeutischen Massnahmen kann hierbei auch Sport hilfreich sein. So profitierten nicht nur Patienten mit primärer Insomnie von einem mehrwöchigen kontrollierten aeroben Training [32], sondern auch Patienten mit einer Depressions-assoziierten Insomnie zeigten eine signifikante Verbesserung durch ein zwölfwöchiges Ausdauerprogramm [33].

Zusammenfassung

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass zusätzlich zu den psycho- und pharmakotherapeutischen Behandlungsansätzen bei Depression zunehmend auch Lifestyle-Elemente in einen multimodalen Therapie­ansatz Eingang finden. So deuten viele Studien darauf hin, dass Sport als Zusatzintervention bei depressiven Patienten hilfreich sein kann – und dies nicht nur bei leichten – sondern auch bei mittelschweren und schweren Depressionen. Insbesondere die ansonsten schwer zu beeinflussenden kognitiven Symptome könnten ein spezifisches Target für ein solches Therapieprogramm darstellen. Zusätzlich werden auch kardiovaskuläre Risiken, die mit Depression assoziiert sind, günstig beeinflusst. Inwiefern Interventionen, die auf die Ernährungsgewohnheiten (mediterrane Diät) oder die Manipulation des intestinalen Mikrobioms abzielen, in einer Depressionsbehandlung einen Platz haben, ist zurzeit noch nicht abschätzbar. Einen festen Platz hingegen sollte die gezielte Behandlung von Insomniebeschwerden haben, da dies bei stabiler Remission auch die Langzeitprognose einer Depression nachweislich verbessert. Die Einhaltung eines stabilen Tag-Nacht-Rhythmus gehört dabei ebenso dazu wie ein konstruktiver Umgang mit Stress.

Take-Home-Messages

• Kognitive Symptome der Depression sind schwierig zu behandeln und haben eine grosse Auswirkung auf die sozialen Funktionen (Arbeit!).
• Sport kann als Zusatzbehandlung hilfreich sein und hat insbesondere ­positive Effekte auf die depressiv-kognitiven Symptome.
• Ernährungsfaktoren und das intestinale Mikrobiom sind möglicherweise Faktoren in der Depressionsgenese.
• Insomnie ist ein Risikofaktor für eine Depression und gleichzeitig auch ein Symptom der Depression. Ihre erfolgreiche Behandlung vermindert das Rezidiv-Risiko einer Depression.

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Prof. Dr. med. Martin Hatzinger

Dr. med. Christian Imboden